West Haven-campusen til Connecticut Health Care System i Virginia sett fra West Spring Street 20. juli 2021.
Etterforskerne anklaget også Virginia for å mangle prosedyrer som er utformet for å beskytte arbeidere i situasjoner med farlige materialer.lockout/tagout-systemhindrer at noen andre enn personen som slo av dampen slår på dampen igjen.
Ifølge rapporten: «En VA-lås og kjetting ble funnet i rommet nær romventilen, noe som indikerer at systemet kan ha vært låst. Systemetslockout og tagout (LOTO)logg, tillatelse ellerLOTO-programmetfinnes ikke. Ansatte Verken gjennomsøkingen av kontoret eller LOTO-loggene eller prosedyrene for disse ventilene eller bygningene ble funnet.»
Det er også problemer med kommunikasjonen mellom sikkerhetspersonell, rørledningspersonell og ingeniører: «Kjeleanlegget ble ikke varslet om denne stengingen, og det ble heller ikke varslet om at det ville fortsette å stenge ned. Det er ikke klart om ingeniørledelsen eller sikkerhetsavdelingen visste om arbeidet som fant sted denne dagen», påpekte rapporten. «Teamet klarte ikke å finne ut hvorfor entreprenøren var i maskinrommet. Teamet fant ingen bevis for at entreprenøren satte inn ekstra låser.»
12. mai utstedte OSHA ni varsler angående utrygge eller usunne arbeidsforhold i Connecticut og Virginia, inkludert manglende varsling av kjeleoperatører om kanselleringen/karantenen i linjen; manglende informering av Mulvaney Mechanical om sineLOTO-prosedyrer; og nei Sørg for at «maskiner eller utstyr stenges av på en ordnet måte» slik at kondensat kan dreneres fra systemet. Det står at «det ikke finnes prosedyrer for å utvikle, dokumentere og bruke prosedyrer for å kontrollere potensielt farlig energi» eller teknologi som brukes til å betjene ventiler.
I tillegg fant OSHA at VA ikke sørget for at arbeidsplassen var fri for farer som kunne føre til død eller skade, og at veiledere ikke hadde fått opplæring i hvordan de skulle identifisere og redusere farer innenfor rammen av sine plikter.
I 2015 hadde Arbeidstilsynet tidligere nevnt tre brudd: energikontrollprosedyrer ble ikke inspisert minst én gang i året; det ble ikke gitt opplæring etter installasjonen av en ny dampledningsventil i bygning 22; ansatte ga ikke personlig lotto. Utstyret er festet til lagets lottoutstyr.
«Hvis arbeidsgivere overholder sikkerhetsstandarder som er utformet for å forhindre ukontrollert utslipp av damp, kan disse dødsfallene unngås», sa OSHAs regionale direktør Steven Biasi den gang. «Dessverre var ikke disse velkjente beskyttelsestiltakene på plass, og to arbeidere ble drept unødvendig.»
Inngangen til Campbell Avenue på West Haven-campusen til Connecticut Health Care System i Virginia ble tatt 20. juli 2021.
Talsperson Pamela Redmond for West Haven VA Medical Center sa i en e-post at Connecticut VA-systemet «har jobbet hardt siden den tragiske hendelsen 13. november 2020 for å forbedre sikkerheten, og at sikkerhetsprosedyrene har gjennomgått en større oppdatering».
West Haven-campusen til Connecticut Health Care System i Virginia sett fra Spring Street 20. juli 2021.
Personell i bygningsforvaltningen «omdesigner eller demonterer dampsystemet i bygning 22. Når det nye systemet er installert, vil et nyttLO/TO-prosedyrevil bli utviklet», skrev hun.
Hun sa også: «Den 20. desember 2020 ble det installert et dobbelt avstengnings- og lufteventilsystem i kjeleanlegget på dampledningen i bygning 22 der ulykken skjedde. Det nye ventilsystemet kan frigjøre lagret eller resterende energi, for eksempel kondensat som dreneres fra systemet.»
Publisert: 14. august 2021
