Hva skjedde den dagen to arbeidere døde i West Haven, Virginia

West Haven campus i Connecticut Health Care System i Virginia sett fra West Spring Street 20. juli 2021.
Etterforskere anklaget også Virginia for å mangle prosedyrer designet for å beskytte arbeidere i situasjoner med farlige materialer.Delockout/tagout systemhindrer andre enn den som har slått av dampen fra å slå på dampen igjen.
I følge rapporten: «En VA-lås og kjetting ble funnet i rommet nær romventilen, noe som indikerer at systemet kan ha vært låst.Imidlertid er systemetlockout og tagout (LOTO)logg, tillatelse ellerLOTO-programeksisterer ikke.Personalet Verken ransakingen av kontoret eller LOTO-loggene eller prosedyrene for disse ventilene eller bygningene ble funnet."

Det er også problemer med kommunikasjonen mellom sikkerhet, rørledninger og ingeniørpersonell: «Kjelanlegget ble ikke varslet om denne stengingen, og det ble heller ikke varslet at det ville fortsette å stenge.Det er ikke klart om ingeniørledelsen eller sikkerhetsavdelingen visste om arbeidet som fant sted denne dagen», påpekes det i rapporten.«Teamet klarte ikke å fastslå hvorfor entreprenøren var i maskinrommet.Teamet fant ingen bevis for at entreprenøren brukte ekstra låser.»
Den 12. mai utstedte OSHA ni meldinger angående usikre eller usunne arbeidsforhold i Connecticut og Virginia, inkludert unnlatelse av å varsle operatører av kjeleanlegg om kanselleringen/oppføringskarantenen i linjen;unnlatelse av å informere Mulvaney Mechanical om sinLOTO prosedyrer;og nei Sørg for at "maskiner eller utstyr stenges av på en ryddig måte" slik at kondensat kan dreneres fra systemet.Den sier at "det er ingen prosedyrer for å utvikle, dokumentere og bruke prosedyrer for å kontrollere potensielt farlig energi" eller teknologi som brukes til å betjene ventiler.
I tillegg fant OSHA at VA ikke sikret at arbeidsplassen var fri for farer som kunne føre til død eller skade, og at veiledere ikke hadde fått opplæring i hvordan de kunne identifisere og redusere farer innenfor rammen av deres plikter.
I 2015 hadde Arbeidstilsynet tidligere omtalt tre brudd: Energikontrollprosedyrer ble ikke inspisert minst én gang i året;ingen opplæring ble gitt etter installasjonen av en ny dampledningsventil i bygning 22;ansatte ga ikke personlig lotto Utstyret er festet på laglottoutstyret.
"Hvis arbeidsgivere overholder sikkerhetsstandarder designet for å forhindre ukontrollert utslipp av damp, kan disse dødsfallene unngås," sa OSHA Regional Director Steven Biasi den gang."Dessverre var disse velkjente beskyttelsestiltakene ikke på plass, og to arbeidere ble drept unødvendig."
Inngangen til Campbell Avenue på West Haven campus i Connecticut Health Care System i Virginia ble tatt 20. juli 2021.
Talsperson for West Haven VA Medical Center, Pamela Redmond, sa i en e-post at Connecticut VA-systemet "har jobbet hardt siden den tragiske hendelsen 13. november 2020 for å forbedre sikkerheten og at sikkerhetsprosedyrene har gjennomgått en stor oppdatering."
West Haven campus i Connecticut Health Care System i Virginia sett fra Spring Street 20. juli 2021.
Facility management servicepersonell "redesigner eller demonterer Building 22 dampsystemet.Når det nye systemet er installert, et nyttLO/TO prosedyrevil bli utviklet," skrev hun.
Hun sa også: «20. desember 2020 ble et dobbel avstengnings- og lufteventilsystem installert i kjeleanlegget på dampledningen til bygning 22 der ulykken skjedde.Det nye ventilsystemet kan frigjøre lagret eller gjenværende energi, for eksempel kondensat som tappes fra systemet."