Tragisk advarsel: Dødsulykker forårsaket av mangel på LOTO

Tragisk advarsel: Dødsulykker forårsaket av mangel på LOTO
Kjerneverdien til lockout-tagout (LOTO) ligger i å fysisk isolere og tydelig merke utstyr for å forhindre utilsiktet oppstart eller energiutslipp under vedlikehold og service. Hver gang LOTO-prosessen uforsiktig utelates eller operasjonen ikke utføres riktig, kan det imidlertid føre til uopprettelige tragedier. Følgende flere typiske tilfeller dekker de siste ulykkene og flere bransjescenarioer og er verdt grundig refleksjon fra hele bransjen.
Tilfelle 1: Ulykke med vedlikehold av nitrogentank i en kjemisk bedrift – Mangel på merkelapp forårsaket kvelning, død, kaotiske prosesser, skjulte farer
I 2021, under vedlikeholdsoperasjoner av en nitrogentank på et kjemisk anlegg, fulgte ikke vedlikeholdspersonellet LOTO-prosedyren, låste ikke tilførselsventilen til nitrogentanken fysisk, og hengte heller ikke opp varselskiltet «Vedlikehold pågår, ikke start», og informerte bare operatøren på stedet muntlig om å stanse tilførselen. Under operasjonen åpnet den uvitende operatøren feilaktig tilførselsventilen, og høytrykksnitrogen strømmet umiddelbart inn i det isolerte rommet. To vedlikeholdspersonell som arbeidet inne i tanken døde av kvelning. Etter undersøkelsen ble det funnet at LOTO-registreringen til denne virksomheten manglet for over 50 %, og det daglige sikkerhetstilsynet var praktisk talt ineffektivt.
Tilfeldigvis ble en annen kjemisk fabrikk rammet av en ulykke i 2022 på grunn av manglende implementering av LOTO-prosedyren. Dette resulterte i at tre ansatte ble skadet og et direkte økonomisk tap på omtrent 2 millioner yuan ble påført. Bedriften sto ikke bare overfor stor erstatning, men havnet også i en situasjon med rettslige skritt, og merkevarens omdømme ble alvorlig skadet. Fellesnevneren for disse ulykkene er at bedriften ikke etablerte en fullstendig LOTO-prosess, LOTO-registrene var ikke standardiserte, ansvaret ble ikke implementert, de ansattes sikkerhetsbevissthet var svak, og «muntlig varsling» ble brukt i stedet for standardisert LOTO-drift. Til slutt betalte de en høy pris.
Tilfelle 2: Mekanisk skadeulykke i en betongbedrift – Outsourcing Management Oversight, LOTO-ansvar ugyldig
23. mars 2024 skjedde det en generell mekanisk skadeulykke hos Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., som resulterte i 1 dødsfall og direkte økonomiske tap på 1,3 millioner yuan. Ulykken ble fastslått å være forårsaket av driften, og en av hovedårsakene var at outsourcing-vedlikeholdsteamet ikke implementerte LOTO-prosedyren. Zhenye Company la vedlikehold og reparasjon av produksjonsutstyr ut til Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Selv om de signerte en sikkerhetsavtale for produksjonen, definerte de ikke tydelig det spesifikke ansvaret for LOTO-drift, og de gjennomførte heller ikke systematisk LOTO-opplæring for outsourcing-personellet.
På ulykkestidspunktet utførte outsourcing-vedlikeholdspersonellet vedlikehold på betongproduksjonsutstyret og låste ikke strømforsyningen til utstyret eller hengte opp varselskiltet. Utstyret startet ved et uhell, noe som førte til at operatøren ble knust av maskineriet. Denne saken avslørte smutthull i bedriftens styring av outsourcing-enheten – LOTO-opplæring og tilsyn av outsourcing-personellet på stedet ble neglisjert, LOTO-ansvaret ble ikke inkludert i sikkerhetsstyringssystemet for outsourcing, noe som resulterte i at prinsippet om «hvem opererer, hvem er ansvarlig» ble ugyldiggjort, og til slutt førte til en tragedie.