Ved å utelate lockout-prosessen førte en enkelt feil til en uopprettelig tragedie

Ved å utelate låseprosessen førte en enkelt feil til en uopprettelig tragedie.
Klokken 03:50 den 26. november 2025 opplevde en automatisert stemplingsproduksjonslinje på 1300 tonn i bedriften en blokkeringsfeil. Vedlikeholdsarbeider Jiang gikk inn i utstyret for å rengjøre og feilsøke formene. I henhold til nasjonale sikkerhetsforskrifter for produksjon og bedriftens interne sikkerhetssystem må vedlikehold av utstyr følge LOTO Lockout-merkingsprosessen fullt ut: å kutte av hovedstrømforsyningen, koble fra strømkilden, henge opp varseletiketter, kun installere personlige sikkerhetslåser ved bruk av driftspersonell, slippe ut resttrykket i utstyret og deretter utføre vedlikeholdsarbeid.
Imidlertid hadde teammedlemmene på stedet generelt en heldig innstilling. De trykket bare på nødstoppknappen på stedet uten å koble fra hovedstrømforsyningen, låste, hengte opp et vedlikeholdsvarselskilt og brukte ikke LOTO-sikkerhetslåser, forlengelseslåskroker eller verktøy for administrasjonslåsestasjon. Vedlikeholdet varte i én time, klokken 04:45. Produksjonslinjeleder Zhou tilbakestilte hovednødstoppbryteren og informerte operatøren muntlig om å midlertidig ikke starte utstyret. På grunn av høy støy fra verkstedmaskineriet og hindringen av kommunikasjonen på stedet, vurderte operatøren feilaktig at vedlikeholdet var fullført og lukket direkte sikkerhetsdøren til utstyret og startet stemplingsproduksjonslinjen.
På dette tidspunktet var Jiang fortsatt i støpeoperasjonsområdet til maskinverktøyet. Utstyret lukket støpeformen umiddelbart, noe som genererte en enorm klemkraft. Vedlikeholdspersonellet hadde ikke tid til å evakuere og ble utsatt for alvorlig mekanisk kompresjon på stedet. Etter 120 redningsarbeidere på stedet ble det bekreftet at de omkom til tross for innsatsen.
Dybdeanalyse: Fire store smutthull i LOTO-håndteringen kombinert, og sikkerhetsforsvarslinjen gikk fullstendig tapt.
Etterforskningsteamet gjennomførte undersøkelser på stedet, overvåket videoopptak og avhørte personell, og sorterte ut flere nivåer av brudd i ulykken. Alt dette pekte på den systematiske svikten i bedriftens LOTO Lockout-tagout-system.
De ansattes sikkerhetsbevissthet manglet, og de utelot vanligvis kjernetrinnene i LOTO.
Teamet hadde lenge utviklet vanen med å «bare trykke på nødstoppknappen, ikke ta ut LOTO». Vedlikeholdspersonell trodde generelt at midlertidig rengjøring av feilen ikke krevde den tungvinte låseprosessen, og visste ikke at nødstoppbryteren bare midlertidig kuttet strømforsyningen. Hovedkretsen var fortsatt under spenning, og det var risiko for utilsiktet oppstart. Verkstedet hadde ikke satt opp en standardisert administrasjonssperrestasjon (sentralisert låsestasjon), sikkerhetsskap, kroker for forlengelseslåser for flere personer, og advarselsetiketter var tilfeldig stablet opp, noe som gjorde det upraktisk for ansatte å få tilgang til systemet. Dette oppmuntret ytterligere til brudd på driftsreglene.
Bedriftens LOTO-styringssystem ble implementert på papir.
Bedriften hadde skriftlige prosedyrer for energiisolasjon, men den delte ikke opp de eksklusive låsepunktene for hvert utstyr, og den leverte ikke nok matchende LOTO-verktøy, som for eksempel forlengelseslåsekroker, sikringsbryterlåser og ventillåser for stemplingsmaskiner. Det fantes ingen fast arbeidsstasjon for låseoppbevaring, antallet sikkerhetslåser var utilstrekkelig, og det fantes ingen sammenlåsende forlengelseslåsekrok når flere personer utførte vedlikehold, noe som ikke klarte å oppnå én-person-én-lås og leddlåsing.
Sikkerhetsopplæring og tilsyn på stedet var fullstendig fraværende.
Den spesielle LOTO-opplæringen for nye og gamle ansatte var bare en formalitet, uten faktisk øvelse i å stoppe – isolere – låse – verifisere strømkretsen. Under nattskiftvedlikehold var det ikke ansatt noen heltids sikkerhetsleder, det fantes ingen enhetlig vedlikeholdsbekreftelsesmekanisme mellom teamene, og kun muntlig overføring av driftsinformasjon ble brukt, noe som var utsatt for informasjonsavvik.
Daglige sikkerhetsinspeksjoner kontrollerte ikke farer for brudd på LOTO.
Sikkerhetsinspeksjonen på verkstedet fokuserte kun på utstyrets kapasitet og kontrollerte aldri implementeringen av låsing av vedlikeholdsoperasjoner. Alvorlige brudd, som langvarig usikret vedlikehold og omgåelse av sikkerhetsbeskyttelse, ble ikke stoppet eller evaluert, og over tid ble det dannet en stor sikkerhetsblindsone.