West Haven-campusen til Virginia Connecticut Health Care System sees fra West Spring Street 20. juli 2021.
West HAVEN — En enkel støpejernsflens i et aldrende damprør i en bygning ved Veterans Affairs Medical Center brøt plutselig i fire seksjoner 13. november 2020, og slapp ut høytrykksdamp som drepte to menn, har en føderal etterforskning funnet.
Virginia-etterforskningen av ulykken, som forteller om hva som skjedde den morgenen, beskriver hvordan Joseph O'Donnell, som var blitt ansatt for å fikse en rørlekkasje, gikk inn i kjelleren i bygning 22 og ble bedt om å gjøre det av sin yngre venn. Ledsaget av Euel Sims jr., rørledningsleder, og utstyrsfeilene og sikkerhetstiltakene som førte til deres død. Siden den gang har VA gjort eller planlagt en rekke endringer, inkludert Steam-oppgraderingsprosjektet.
Rapporten sa imidlertid at faktorer som bidro til ulykken i 2020 inkluderte utdaterte rør som ikke lenger oppfylte gjeldende materialstandarder, feil installerte ventiler og rør som førte til vannoversvømmelse, og en påstått manglende overholdelse avLOTO-låsing Prosedyrer for tagoutfor å sikre personellets sikkerhet.
Bildet er tatt 20. juli 2021 og viser inngangen til West Spring Street på Connecticut Health Care Systems West Haven-campus i Virginia.
Til slutt, da mennene åpnet røret, brølte damp gjennom det seks tommers lange røret med en slik kraft at en flens nederst på den vertikale droppetelleren brakk i fire seksjoner, slik at damp kunne blåse inn i rommet. Rapporten.
New Haven-registret innhentet rapporten fra Virginia-undersøkelsen, som ble publisert 15. april, gjennom en forespørsel om informasjonsfrihet. Alle navnene er redigert.
Hendelsen førte til en mislykket gjennomgang av West Haven, Virginia, noe som førte til ni varsler fra Arbeidstilsynet og en forespørsel til Kongressen om å gjenoppbygge det medisinske senteret.
Publisert: 31. juli 2021
