Lockout Tagout isolerer ikke effektivt eksplosjon og skade

Lockout Tagout isolerer ikke effektivt eksplosjon og skade

Som forberedelse til vedlikehold antar operatøren på vakt at pumpens innløpsventil er åpen på grunn av ventilnøkkelens posisjon. Han beveget nøkkelen vinkelrett på huset, i den tro at han hadde lukket ventilen. Men ventilen er faktisk åpen.
Selv om mekaniske ingeniører og operatører utførte Lockout-tagout på ulykkespumpen, trodde de feilaktig at pumpen hadde blitt isolert og avlastet. De bekreftet ikke fullt ut at pumpen var isolert eller tom førUtlåsing av tagoutEffektivUtlåsing av tagout (LOTO)prosedyrer inkluderer spesielle krav for å inspisere utstyr for å bestemme og bekrefte effektiviteten til låseutstyret,Utlåsingsmerkeutstyr og andre energikontrolltiltak.

I intervjuer med operatører fant CSB ut at de noen ganger avgjør om en ventil er åpen eller lukket basert på ventilnøkkelens posisjon. Hvis nøkkelen er vinkelrett på ventilens retning, sies den å være lukket. Hvis nøkkelen er parallell med ventilens retning, sies den å være åpen. Teknisk sett er ikke formålet med nøkkelen å indikere ventilens posisjon, ettersom en posisjonsindikator er anordnet på ventilstammen for å indikere om ventilen er på eller av. Noen fabrikkansatte bestemmer imidlertid ofte ventilbryteren basert på nøkkelens posisjon, delvis fordi nøkkelen er mer tydelig enn spindelposisjonsindikatoren.