Casestudie 1:
Ansatte utførte reparasjoner på en rørledning med en diameter på 2,4 meter som fraktet varm olje. De hadde låst og merket pumpestasjoner, rørledningsventiler og kontrollrommet ordentlig før reparasjonene startet. Da arbeidet var fullført og alt var inspisertlockout / tagoutSikkerhetsinnretningene ble fjernet, og alle elementer ble satt tilbake i driftstilstand. På dette tidspunktet ble kontrollromspersonellet varslet om at arbeidet var fullført, og de ble bedt om å starte opp systemet 5 timer tidligere enn planlagt.
To veiledere som ikke var klar over den tidlige oppstarten, bestemte seg for å inspisere reparasjonene selv. De måtte gå inn i røret med lys for å utføre inspeksjonen. De utførte ingenlockout / tagoutprosedyrer for inspeksjonsprosessen. De unnlot også å varsle kontrollromspersonellet om sin siste-liten-beslutning om å inspisere. Da kontrollromsoperatørene startet systemet som instruert, begynte olje å strømme gjennom røret og drepte de to veilederne.
Publisert: 30. september 2022
