Undersøkelsesrapport om en kjemikalieulykke

Undersøkelsesrapport om en kjemikalieulykke

Den offisielle nettsiden til beredskapsavdelingen i Guangxi Zhuang autonome region publiserte etterforskningsrapporten om en stor brannulykke i Beihai LNG Co., LTD 2. november 2020. I følge rapporten omkom 7 personer, 2 personer ble alvorlig skadet, og det direkte økonomiske tapet var 20,293 millioner yuan.

Umiddelbar årsak til ulykken

Under gjennomføringen av den andre fasen av prosjektet åpnes isolasjonsventilen, og LNG (flytende naturgass) i det eksterne transmisjonsmanifolden med lavt trykk kastes ut av den kuttede røråpningen, og blandingen av LNG-forstøvet luftmasse og luft genererer forbrenning når tennenergi er mulig.

Indirekte årsak til ulykken

Feil ventilisoleringsmetode, instrumentingeniøren er ikke i samsvar med bestemmelsene i instrumentsperren for undersøkelses- og godkjenningsprosedyrer og driftsprosedyrer, varme arbeidsforhold bekreftet som utilstrekkelige, utilstrekkelig bevissthet og kontroll av sikkerhetsrisiko, arbeidskraftproduksjonsorganisasjonsmodusen til "småbedriftseiere med stor entreprenør" sørger for at implementeringen av sikker produksjonsledelsesansvar når ikke den angitte posisjonen, entreprenørens ledelse når ikke den angitte posisjonen, osv.

Granskningsrapporten nevnte

Om morgenen den dagen utførte ikke instrumentingeniør Lai Xiaolin en rekke prosedyrer, som oppfølgingsundersøkelse og bekreftelse av arbeidsbilletten for instrumentforriglingen, men gikk inn på maskinstasjonen og opererte alene uten tilsyn av andre instrumentingeniører.

Klokken 11:44 minutter og 48 sekunder betjente Lai Xiaolin SIS-systemet for å stenge ventil 0301-XV-2001 med makt. Ventil 0301-XV-2001 ble umiddelbart åpnet, og LNG-en begynte å sprute. Klokken 11:45 minutter og 00 sekunder er ventilen helt åpen. Omtrent 10 sekunder etter LNG-injeksjonen brøt det ut brann på plattformen foran TK-02-lagringstanken. Det var 8 personer, inkludert Liang, på plattformen foran TK-02-lagringstanken, og 1 person, inkludert Tian, ​​på toppen av tanken da LNG-en tok fyr.

Rapporten sa

I denne ulykken opplevde Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau natural Gas Technology service Center, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering og Qingdao Transocean ulovlige og ulovlige situasjoner. Blant disse brøt Natural Gas Technical Service Center ved Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec forvaltningsforskriftene for instrumentforriglingsbeskyttelsessystemet og implementerte ikke godkjenningsprosedyren for instrumentforrigling strengt i henhold til forskriftene. Instrumentingeniør Lai Xiaolin utførte obligatorisk forriglingsoperasjon før godkjenning av forriglingsbilletten var fullført, og det var ingen verge.

En gruppe kjemiske HMS-eksperter fra et bestemt yrke diskuterte ulykken spesielt. Etter å ha sett talene til hver ekspert, lærte jeg mye. Her er analysen og sammendraget:
1. Denne ulykken skjedde uten effektiv isolering av farlige energikilder. Det var problemer med logikken i ESD-nødavstengningssystemet i SIS-systemet, og blindplatepumping spilte ingen rolle. Enda viktigere, ikke stol for mye på «systemet», ethvert system har mulighet for svikt.LOTOTO (Ulåsing/tagout/test)med fysisk kobling der det er mulig. Bekreftelse og godkjenning skal gjøres i henhold til myndighet og ansvar fra ledelsen på alle nivåer.

2. Hadde ikke en effektiv godkjenningsprosedyre for utførelse av farlig arbeid, og utførte ikke en sikkerhetsvurdering før arbeidet startet. I henhold til de strenge undersøkelses- og godkjenningsprosedyrene for farlige operasjoner, skal søkeren og veilederen strengt implementere sikkerhetsvurderingen før operasjonen, og godkjenningen skal sendes til stedet for bekreftelse før godkjenning.

3. Ulykkesrapporten virker veldig nøye, og selv punktene og referatet er veldig tydelige: klokken 11:20 var siden nær tanken kuttet, og klokken 11:40, hvorfor oppfordrer du til å håndtere arbeidsbilletten for instrumentlåsing? For det andre, denne ventilen burde være en avstengningsventil for lavt væskenivå. Når og hvordan ble den stengt? Ikke så mange forsto ikke at ventilen var stengt for å oppfordre ingeniøren til å lukke ventilen igjen. Mange spørsmål om detaljer, men ingen fokus, ingen tråd. Det er vanskelig å forstå.