Latinamerikansk arbeider viklet inn i skrue på svinekjøttforedlingsanlegg

Vedlikeholdsformannen, en annen vedlikeholdsansatt og to arbeidere hadde jobbet med ombyggingsprosjektet, men på tidspunktet for hendelsen var det bare én arbeider i rommet sammen med offeret. Kollegaen løp ut av pussingsrommet og ropte om hjelp. Han visste ikke hvor av/på-bryteren til mateskruen var plassert. Den var på veggen omtrent 0,6 m fra mateskruen, omtrent 2,1 m over gulvet, og den var i opp- eller «på»-posisjon. En annen arbeider rett utenfor pussingsrommet svarte, kom inn i rommet og slo av veggbryteren til mateskruen. En ansatt rapporterte at mateskruebryteren hadde blitt brukt for lenge siden, noe som indikerer at veggbryteren vanligvis ikke ble brukt til å slå mateskruen av og på.

Vedlikeholdsformannen hadde låst hovedbryteren under demonteringen av det overliggende utstyret fordi de ansatte skulle jobbe over boreskruen. Andre involverte arbeidere hadde tydeligvis ikke montert separate, ekstra låser. Formannen forlot pussingsrommet for å jobbe med et annet prosjekt i et annet område av anlegget da demonteringen var fullført og etter å ha instruert arbeiderne om å rydde opp metallrester. På vei ut hadde han fjernet låsen sin og aktivert hovedbryteren for kretsen som betjener boreskruen, som var plassert i et tilstøtende rom. Formannen forventet ikke at noen ville være i eller i nærheten av boreskruen, men kunne ikke se boreskruen eller observere arbeidere i pussingsrommet da han fjernet låsen sin. Hvis den sjelden ble brukt, ville boreskruens veggbryter bli stående i "på"-posisjon, noe som forklarer hvorfor boreskruen startet når ...utelåsingble fjernet og sikringsbryteren lukket.

Det er uklart hvordan offeret kom seg til stedet langs boren der han var viklet inn. Mest sannsynlig gikk eller klatret han opp skråningen for å lete etter bolten og annet metallavfall. Det var ingen stige i området på tidspunktet for hendelsen. Boren var stor og trakk raskt beina hans oppover, slik at den viklet seg inn og påførte dem en traumatisk avskjæring ved midten av låret.

Hendelsen skjedde rundt klokken 15.00. Ambulansepersonell ble tilkalt og ankom innen 10 minutter etter hendelsen, bare 5 minutter etter at de mottok meldingen. Offeret var våken og oppmerksom på omgivelsene. Ambulansepersonell ga ham oksygen og startet en intravenøs kateter. Offeret mistet raskt bevisstheten, sluttet å puste og ble pulsløs. Han ble erklært død på stedet 45 minutter etter hendelsen.
Dødsårsak
Obduksjonen beskrev dødsårsaken som «hemorragisk sjokk på grunn av traumatisk amputasjon av bena».
Anbefalinger/Diskusjon
Anbefaling nr. 1: Utstyrlockout/tagoutprosedyrer må implementeres fullt ut, inkludert kontroll av arbeidsområdet for å sikre at alle ansatte er trygt plassert eller fjernet før de fjernesutelåsingog varsle ansatte om at låseenheter er fjernet fra energikilder.